Journal d'investigation en ligne
Dossier
par Jacques Duplessy

Les dentistes commencent à avoir une dent contre les mutuelles

Qui luttent désormais contre la fraude

En matière de fraude, les assureurs complémentaires santé se sont surtout intéressés à l’optique. Or il apparaît aujourd’hui que les abus et la fraude dans les soins dentaires sont loin d’être anecdotiques. Notre enquête montre que les escroqueries peuvent atteindre des sommes très importantes.

Les mutuelles entrent en lutte contre la fraude - D.R.
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La Mutuelle Complémentaire d’Alsace (MCA) a pris conscience après avoir recruté une chargée de contrôle interne en provenance du secteur bancaire Christine Coléno. Après quelques semaines de présence, elle est venue voir sa directrice pour lui dire : « Je crois que nous avons des fraudes importantes ». Lorsqu’elle a lancé des contrôles approfondis mi-2017 la mutuelle s’est aperçue qu’un nombre conséquent de ses remboursements étaient indus ! « On ne veut pas dépenser moins mais dépenser juste, affirme Sabine Staehly, la directrice-générale de la MCA. Depuis qu’on a mis en place les contrôles, on a évité de dépenser indûment un montant d’environ deux millions. C’est énorme ! » « On a une culture du paiement dans les mutuelles, explique Eric Billet, le président de la MCA. On a trop longtemps fermé les yeux. Mais maintenant, c’est terminé ! On ne va pas laisser les pratiques abusives perdurer. » Olivier Nique, directeur des partenariats santé du groupe de protection sociale Pro BTP, explique que, pour leur part, ils ne se sont attaqués à la fraude en santé qu’à partir de 2014. Selon une étude du cabinet Optimind Winter de septembre 2017 auprès de 25 acteurs, la plupart des assurances et mutuelles sous-estiment la fraude en santé, voire n’en ont pas conscience. Un chiffre parle : seules cinq assurances sur les 25 interrogées ont une équipe de plus de cinq personnes pour lutter contre la fraude ! En recoupant des chiffres pour l’ensemble des assureurs, la fraude en dentaire se monterait à plus de 100 millions par an.

Une des contraintes - évidemment légitime - est le secret médical. Alors pour pouvoir interroger les patients ou demander la preuve d’acte à des dentistes, de nombreuses mutuelles ont recruté des « chirurgiens-dentistes-consultants ». Mais ordres des dentistes locaux, confrères et syndicats s’en prennent régulièrement à ces consultants, parfois perçus comme des traîtres à la profession.

Le Dr Régnier est un des pionniers exerçant à la fois aussi en libéral et comme dentiste consultant. Ses vingt années à traquer les mauvaises pratiques de ses confrères ne sont pas sans conséquence.

Étonnamment, les tracasseries pleuvent sur le praticien : contrôle d’activité de la sécurité sociale en décembre, contrôle Urssaf en janvier, contrôle d’hygiène à son cabinet en février… Les conseils de l’Ordre départementaux des dentistes du Bas-Rhin et du Haut-Rhin ont aussi une dent contre lui. « Ce qui est impressionnant, c’est de voir comment ces deux conseils de l’Ordre se braquent contre la fonction de dentiste-consultant, et refusent de prendre position sur des dossiers. Ils sont quand même censés être garants de l’éthique », s’exclame Christine Coléno, auditrice à la MCA.

Contactés, les deux ordres du Bas-Rhin et du Haut-Rhin ont affirmé que les plaintes ne concernaient que très peu de praticiens (moins de 2%) et qu’elles étaient traitées avec diligence et efficacité.

Furieuse que le Dr Régnier lui demande « un bilan, une radio et un diagnostic sur des soins qu’elle a réalisés », Fabienne R. l’attaque pour « attitude anti-confraternelle » devant le conseil de l’Ordre. Sur un groupe fermé Facebook de discussion entre dentistes, elle se lâche : « J’ai demandé à la mutuelle, on est payé combien pour le compte-rendu ? Juste envie de lui défoncer la tronche à ce minable qui n’a même pas un DU (diplôme universitaire, NDLR) ». Un autre écrit : « Perso, je lui répondrais : vous n’avez pas le droit de remettre en cause mon plan de traitement. Si vous vouliez soigner des patients, fallait pas se salarier et devenir esclave d’une mutuelle. » Un confrère Patrick S. lui propose son aide : « Bien entendu, la Fédération des Syndicats Libres Libéraux prendra à sa charge train, hôtel, repas si tu déposes une plainte pour attitude anti-confraternelle. » Un autre propose de saturer son agenda avec des patients bidon : « Il suffit de créer 10 boîtes mail et de lui bouffer ses créneaux de rendez-vous sur Doctolib. ».

Le Dr Regnier éclate de rire : « C’est beau la confraternité, non ? J’ai pourtant quarante-quatre ans d’exercice en libéral… J’ai produit ces échanges lors de l’audition devant le conseil de l’Ordre et l’affaire a été vite pliée. »

Des syndicats de la profession tentent de s’en prendre à la fonction de « chirurgien-dentiste-consultant » et de dissuader les confrères de s’engager dans cette voie. Pour les praticiens indélicats, ils sont la bête noire de la profession. Car en l’absence de dentiste consultant, une mutuelle ne peut demander des preuves de la réalité d’un acte.

Dans un éditorial au vitriol du journal du syndicat Les chirurgiens dentiste de France de décembre 2018 (titré « Inquisition »), Thierry Soulie, le président de la confédération, dénonce « des chirurgiens-dentistes dit consultants qui auraient tendance à demander que leur soit fourni en amont de la réalisation des plan de traitement et des radiographies pré-opératoires. » Et d’ajouter : « La loi oblige à rembourser, sans que cela soit conditionné au dévoilement d’informations médicales indues. (…) La plupart des complémentaires respectent ce droit au remboursement du patient. Mais d’autres contournent allègrement cette règle en conditionnant les remboursements à la fourniture par les patients de renseignements à des chirurgiens-dentistes consultants. » Il dénonce des « patients pris en otage ». Contacté, Thierry Soulie n’a pas souhaité commenter ces propos. La polémique pourrait toutefois s’apaiser : le conseil de l’Ordre national vient de lancer une commission de réflexion sur la fonction de « dentiste-consultant ».

L’intelligence artificielle contre la fraude

Les assureurs organisent la riposte. Une association, Alfa, a été créée en 1989 par les assurances pour lutter contre la fraude et partager des bonnes pratiques. Mais l’équipe se compose de moins de dix personnes. Et la santé n’était pas, jusqu’à présent, une de ses priorités. Contacté, Alfa n’a pas souhaité s’exprimer. « Il faut reconnaître que les mutuelles ont aussi une lourde part de responsabilité, explique un bon connaisseur du système sous couvert de l’anonymat. Nous avons laissé passer beaucoup de choses. »

« La fraude frappe surtout là où il y a de la facture. Le dentaire, ce sont beaucoup des notes d’honoraire qu’on se fait rembourser par sa mutuelle. Certains dentistes en profitent. Le phénomène est difficile à combattre car les conseils de l’Ordre en province sont de véritables syndicats qui les soutiennent et ne prennent pas de sanction. Le national à Paris pensait qu’on voulait s’arroger le droit de dire si l’opération envisagée entrait dans la philosophie de remboursement. Ce qu’on veut juste, c’est que quand le dentiste fait deux implants, on n’en paie pas trois. On lutte aussi contre la fraude des assurés. Dans un dossier, on a retrouvé les mêmes factures avec juste les noms des patients qui changeaient. On soupçonne un réseau de production de faux documents pour escroquer les assurances. Cette fraude nous inquiète, car elle se développe et elle porte sur des montants très importants. »

Cabinet dentaire - D.R.
Cabinet dentaire - D.R.

Olivier Nique, de Pro BTP raconte comment son groupe a fait le choix d’une détection assistée par ordinateur : « Nous traitons des dizaines de milliers de dossiers par jour. C’est manuellement ingérable, on ne peut pas regarder à la loupe des factures. Désormais, nous nous sommes équipées d’un logiciel permettant de repérer les remboursements suspects. » Ce programme détecte des signaux d’alerte, si possible en amont du remboursement : des montants élevés de demande de remboursement, des maladies rares, des implants chez un enfant, des cabinets dentaires de petites tailles mais avec des gros chiffres d’affaires, des personnes qui envoient leur demande de remboursement a deux heures du matin… Au total plus de 2000 indicateurs sont analysés. L’intelligence artificielle est aussi utilisée. Avec le « machine learning », l’ordinateur peut apprendre à reconnaître les fraudes si on lui fournit des exemples de fraudes détectées. Mais au final, c’est toujours un humain qui analysera le dossier. « Pour nous, organisme à but non lucratif, lutter contre la fraude est important pour nos adhérents, explique Olivier Nique. Nous estimons le montant de la fraude entre 5 et 7 % de nos remboursements qui se montent à 1,4 milliard d’euros par an, dont 300 millions en dentaire. Avec les économies réalisées, nous allons augmenter les garanties pour mieux rembourser l’optique et le dentaire._ »

L’imagination des fraudeurs est sans limite

Des scénarios variés et parfois très complexes.

1. Les abus des dentistes

Pour maximiser ses honoraires et obtenir un reste à charge zéro ou très faible pour le patient, le praticien va puiser dans toutes les lignes de remboursement possible. Il est parfois difficile d’établir la véracité d’un acte médical. Un soin de la gencive fictif par ci, un surfaçage par là, et le tour est joué. Il faut dire que le dentiste n’a que l’embarras du choix puisqu’il y a près de 700 actes dentaires différents dans la nomenclature des soins ! Il peut aussi ajuster ses tarifs en fonction du remboursement de la mutuelle, une pratique interdite, mais très fréquente.

2. Les faux soins

Il s’agit de facturer des soins fictifs. Parfois le dentiste et le patient sont complices, parfois le praticien facture des soins à l’insu de ses patients. Dans un cas récent, un dentiste a tenté de facturer un implant réalisé dans la partie droite de la bouche une seconde fois en faisant un effet miroir et un coup de Photoshop pour faire croire à un soin dans la partie gauche. Autre exemple, un homme s’est fait rembourser pas moins de 300 couronnes et 400 inlay-core, les supports pour les couronnes, toutes facturées par le même dentiste. Il a touché 60.000 € de la sécurité sociale et 197.000 d’une mutuelle en dix mois.

3. Remboursements par des contrats de mutuelle multiples

« Le problème de base, ce sont les implants, explique un enquêteur d’une assurance. Car c’est là qu’on gagne le plus d’argent. On voit des dentistes qui font adhérer à deux mutuelles pour être bien remboursé, et ils leur disent d’envoyer l’intégralité de la facture aux deux mutuelles, ce qui est interdit. » Certains l’ont fait avec quatre, cinq contrats de mutuelle. Deux hommes ont exploité à fond le filon : ils ont réussi à partir en Tunisie avec chacun 1,1 millions d’euros. L’un d’eux avait 92 contrats de mutuelle ! Le problème est qu’il n’y a pas de fichier centralisé des adhésions aux mutuelles, donc la pratique peut passer relativement inaperçue.

4. Les fausses factures de soins dentaires

Pour abuser la sécurité sociale et les mutuelles, des réseaux de revente de fausses factures de soins dentaires se sont développés. Dans ce cas, l’identité de dentistes est usurpée par les faussaires. Deux réseaux de ce type ont été démantelés récemment en Seine-Saint-Denis et dans les Yvelines. « Certains faussaires relèvent des pieds nickelés, raconte un enquêteur d’une mutuelle. On a vu passer des notes d’honoraire avec deux « n » à honoraire ou des factures datées du 31 février. Évidemment ça intrigue… Mais d’autres ne contiennent pas de fautes aussi grossières. » La pratique est très rentable pour les escrocs.

5. Une fraude communautaire made in Israël

Un réseau de Français installés en Israël se fait rembourser des soins réalisés sur place par la Sécurité sociale française et les mutuelles, avec la complicité de praticiens de la communauté en France. La mécanique est parfaitement huilée : le praticien français souscrit des garanties auprès des mutuelles pour des personnes vivant en Israël. Pour ce faire, il possède une copie de la carte vitale et gère même des boites mails des adhérents aux mutuelles ! En accord avec le praticien israélien qui lui donne les éléments sur le traitement réalisé, le dentiste français facture des soins en France, télétransmet au régime obligatoire et gère les remboursements de la mutuelle. Impossible d’en dire plus, une transaction financière est en cours et des plaintes pour escroquerie à l’étude. « C’est un dossier tentaculaire, explique un enquêteur qui suit ce dossier. On est dans des réseaux comme pour les fraudes du Sentier ou l’escroquerie à la taxe carbone. »

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