Covid et réanimation en Ile-de-France : la saturation
Les équipes médicales ne tiendront pas longtemps sur ce rythme
Alors qu'Emmanuel Macron promettait le 1er mars dernier un assouplissement dans 4 à 6 semaines, les services de réanimation de l'Ile-de-France sont déjà occupés largement au delà de leur capacités normales. La marge de manœuvre est extrêmement étroite. L'échec de la stratégie gouvernementale est patent.
En déplacement en Seine-Saint-Denis le 1er mars, le président Emmanuel Macron avait expliqué à un jeune qui lui demandait de reculer l'heure du couvre-feu à 19 heures, qu'il fallait encore tenir 4 à 6 semaines. « C’est un moment où la stratégie vaccinale sera développée. Dans quatre à six semaines, on aura vacciné plus de Français, ce qui aura un impact sur l’évolution de l’épidémie [...] La stratégie ne change pas. On continue de prendre les mesures nécessaires avec, toujours, du cas par cas », justifiait ensuite l’Élysée au Parisien. De fait, les « mesures nécessaires » qui sont prises par l'exécutif et plus précisément par Emmanuel Macron, semblent parfois se fracasser sur le mur de la réalité. Jean-Michel Blanquer continue de s'accrocher comme une bernique à son rocher et refuse obstinément l'idée d'une fermeture des écoles. A tel point qu'il en arrive désormais à estimer qu'« assumer ce risque [d'une contagion à l'école] quand on est parent me paraît peu de choses par rapport à l'importance qu'un enfant ne se déscolarise pas ». En janvier, le chef de l'État faisait le « pari » de ne pas reconfiner. Il voulait ainsi sauver l'économie et misait sur le développement de la vaccination. Il choisissait ainsi la stratégie attentiste qui consiste à réagir à l'aggravation de la situation par de nouvelles mesures et refusait la stratégie de l'intervention précoce visant à éviter l'engorgement des hôpitaux et à contenir l'épidémie.
« En ne décidant pas un confinement généralisé […] nous avons gagné plusieurs semaines. » expliquait Olivier Véran le 11 février. Plusieurs semaines qui se sont traduites par plusieurs centaines de morts par jour et par une saturation des services de santé. Un « pari », donc, qui a coûté très cher et qui est perdu. Entre le 30 janvier 2021 et le 23 mars, quelque 17.100 personnes ont perdu la vie. C'est moins que les 32.255 morts du trimestre précédent mais cela résulte, sans doute, du confinement de novembre puis du couvre-feu et du début de la vaccination.
« Nous sommes à saturation du système de soins critiques. Il faut parfois des heures pour trouver une place en Ile-de-France même si nous avons à nouveau une cellule de crise qui nous soutient dans cette tâche. Nous sommes obligés d'ouvrir de nouveaux lits en permanence », explique avec un brin de lassitude dans la voix Stéphane Gaudry, Professeur de médecine, anesthésiste-réanimateur à l'hôpital Avicenne de Bobigny.
La troisième vague actuelle a submergé à nouveau l'hôpital. « En temps normal, nous avons à peu près 1.200 lits de soins critiques dans la région, précise-t-il. Cela fait plusieurs semaines que nous avons dépassé la saturation. Il faut comprendre : nous avons plus de 1.300 cas covid ce 23 mars au soir. A quoi il faut ajouter les autres malades, et là nous sommes au alentours de 2.000 ». Selon nos informations, l'ARS prévoit 1.500 patients covid en réanimation en Ile-de-France à la fin mars, ce qui porterait le nombre global de patients en réanimation à 2.200 pour 1.200 places en temps normal. Un chiffre qui sera sans doute dépassée au vue des derniers chiffres.
Au 23 mars, Santé Publique France annonce 4.634 lits de réanimation occupés par des cas covid en France contre 4.548 la veille. Ce chiffre avait grimpé à 4.903 le 16 novembre au pic de la deuxième vague.
Pour l'instant, le personnel hospitalier ouvre des lits, décommande des actes médicaux non essentiels, l'activité froide des blocs opératoires. Des places sont également libérées en post-opératoire. Mais « la situation n'est pas bonne. On est dans le dur, et dans les dix à quinze jours, cela va encore s'aggraver, poursuit Stéphane Gaudry. Si la phase est exponentielle, comme certains l'évoquent, sans nouvelles mesures, je ne sais pas où l'on va... Nous allons passer le pallier 3 qui est le maximum que nous puissions faire actuellement. Nous en sommes au même stade que pour la première vague pour ce qui est des gardes à l'hôpital, mais avec moins de médecins. On ne va pas pouvoir tenir comme ça longtemps. »
Dans 10 jours, quand la situation aura empiré, il restera une petite marge de manœuvre. Quelques opérations seront repoussées, avec des répercussions sur la santé publique et la survie des malades. Par exemple, des opérations liées à des cancers. Ensuite, très vite, si cela ne s'améliore pas, il faudra commencer à faire du tri. « Nous devrons réserver les lits pour des patients qui en ont vraiment besoin et dont le pronostic n'est pas catastrophique explique Stéphane Gaudry. Nous n'avons pas du tout envie d'en arriver là, mais s'il le faut nous le ferons. Tout cela est la conséquence des choix qui sont fait. Si l'on ne confine pas strictement, si la population est contre un confinement, si cela peut poser des problèmes économiques, psychologiques, il faut tout de même comprendre qu'il y a un coût. Ce coût, ce sont des morts. Dans mon service, nous venons d'annoncer la mort d'un patient de 33 ans. La moyenne d'âge dans noter service, c'est 56 ans, soit dix ans de moins qu'il y a un mois. Et les malades sont dans un état plus grave. »
Un conseil scientifique en sommeil ?
Mis en place par Emmanuel Macron à l'époque où il se voyait encore en capitaine du navire chahuté par le covid, le conseil scientifique a été mis sur la touche et n'a plus publié d'avis pendant de longues semaines, au coeur d'une reprise de l'épidémie, après son avis du 12 janvier. L'exécutif continuait d'être conseillé mais via des « notes internes», ce qui évitait de devoir les publier, comme c'est une obligation légale - sans délai - pour les avis.
Dans son avis du 11 mars, le conseil scientifique estime que « le déploiement de la vaccination chez les plus fragiles devrait avoir un impact positif sur les hospitalisations à partir de fin mars à début avril 2021, mais sans pour autant empêcher une tension très forte sur le système de soins dans certaines régions en l’absence de mesures plus fortes de contrôle de l’épidémie ».
« Finalement, en agissant tôt, on se laisse le temps d’expérimenter de nouvelles approches et déterminer quelle intensité de mesures est suffisante pour réduire la circulation du virus tout en minimisant l’impact économique. En attendant le dernier moment, les marges de manœuvre sont plus limitées et l’on risque d’être contraint de devoir imposer d’emblée des mesures de forte intensité.
La situation actuelle est cependant plus complexe. Elle est caractérisée par un plateau haut et prolongé avec des nombres journaliers élevés de cas, d’hospitalisations et de décès pendant plusieurs mois. Cette situation représente un stress important pour les services hospitaliers qui contribue à l’épuisement des personnels hospitaliers, mais qui ne conduit cependant pas à la saturation des hôpitaux. »
Le conseil scientifique n'est pas tendre avec l'exécutif :
« A supposer qu’il n’y ait pas de remontée de l’épidémie, pendant combien de temps pense-t-on que le plateau va durer ? Même si un plateau de ce type ne conduit pas à une saturation des services hospitaliers, l’impact sur la morbimortalité ne peut être ignoré dès lors que le plateau se maintient dans la durée. Par exemple, un plateau avec 360 morts par jour aboutit après 4 mois à 43,000 morts, un nombre supérieur au nombre de morts de la première vague.
Entre le 1er Décembre 2020 et le 9 mars 2021, on a dénombré 36,000 morts. Si le nombre journalier de morts devait rester inchangé (364 morts en moyenne par jour) dans les mois qui viennent, cela conduirait à 55,000 morts entre le 1 er Décembre 2020 et le 1er Mai 2021 et à 66,000 morts entre le 1er Décembre et le 1er Juin 2021. Plus le plateau se prolonge, plus l’approche attentiste sera jugée défavorablement par rapport à une intervention mise en œuvre précocement qui aurait pu faire passer l’épidémie d’un plateau « haut et prolongé » à un plateau « bas et prolongé ». Se rajoute également la problématique des déprogrammations en semi-urgence d’interventions chirurgicales pour lesquelles une réanimation post-opératoire peut s’avérer nécessaire (chirurgie orthopédique, anticancéreuse, cardiaque, neurologique…). Ces déprogrammations affectent lourdement la qualité de vie et le pronostic vital des patients concernés si le plateau se maintient à un niveau élevé dans la durée. »
La seule solution qu'envisage Stéphane Gaudry, pour pouvoir en faire plus, serait que l'on assigne une sorte de service de « conciergerie » aux personnels soignants pour qu'ils soient déchargés de toutes leurs autres fonctions, y compris dans leur vie personnelle. Autant dire que la situation est déjà catastrophique.
« Les gens ne comprennent pas. Je sors de 24 heures de garde. J'ai annoncé deux décès à des familles. Quand vous avez toute la famille qui crie sa douleur parce qu'on annonce la détérioration et la mort prochaine de leur proche de 45 ans, c'est très dur. Les gens n'ont pas accès à cette réalité, il n'y a pas de caméra pour saisir ces instants... », conclue Stéphane Gaudry.